Un tragico errore, inaccettabile

Valeria Lembo, morta a 34 anni, dopo una seduta di chemioterapia al Policlinico 'Paolo Giaccone' di Palermo, lo scorso 29 dicembre, aveva capito che qualcosa era andata per il verso sbagliato. "Hanno sbagliato la terapia", diceva Valeria alla madre, mentre si piegava per i crampi allo stomaco. "Hanno messo una sacca in più di medicinale, l'avevo fatto notare all'infermiera ma lei ripeteva che era tutto a posto". Anche i medici le avevano detto che la sacca di medicinale non aveva niente a che fare con i suoi dolori causati da una brutta gastrite.
Nei giorni scorsi, l'autopsia ha rilevato che il medicinale della chemio aveva intaccato tutti gli organi interni.
Per la morte della paziente, mamma da sette mesi di un bambino e impiegata in una agenzia di prestiti, sotto indagine per omicidio colposo sono finite cinque persona tra medici e infermieri dell'Oncologia del Policlinico.

Valeria aveva il linfoma di Hodgkin, ma lei l'aveva presa con filosofia: i medici le avevano spiegato che la mortalità è di circa lo 0,4 per ogni 100.000 donne: "Sarà - diceva - come curare un raffreddore". Lo scorso 16 settembre aveva festeggiato i due anni di matrimoni con Tiziano, operaio della Fincantieri, e aveva affrontato le cure con il sorriso. Un sorriso durato fino alla quarta seduta, quella del 7 dicembre che ha chiuso il secondo ciclo di chemioterapia e dopo la quale Valeria è morta a distanza di 22 giorni.
"Non aveva avuto alcuna conseguenza dopo le sedute precedenti", racconta sua madre, Rosa Maria D'Amico. Il 7 dicembre, invece, le cose sono andate diversamente. "Mia figlia stava malissimo - ha detto il padre di Valeria, Carmelo Lembo - ha iniziato a vomitare". Da quel momento è stata un'escalation di problemi respiratori, fino ad un arresto cardiaco e al ricovero in Rianimazione.
Valeria Lembo, che aveva compiuto 34 anni il 28 dicembre, è morta al Cervello, trasferita in Ematologia per volere dei suoi genitori, e dove i medici hanno fatto di tutto per salvarla. "Dopo quella chemio - ha detto ancora la madre - la pelle si era scurita, come se fosse ustionata, aveva bolle dappertutto. I medici del Policlinico sapevano che avevano sbagliato. Ci hanno chiamato subito a casa quando Valeria è ritornata dalla seduta. Ma la mia rabbia è per quella bugia sulla gastroenterite e poi per quella frase: "Un errore umano può capitare", dopo 4 giorni. Loro dovevano salvare mia figlia e invece l'hanno uccisa".
Il 5 maggio scorso Valeria aveva partorito il suo primogenito, Flavio. "Era raggiante - racconta ancora la madre - e Valeria aveva anche allattato Flavio". Cinque giorni dopo aveva scoperto di avere un tumore. "Se questi medici hanno coscienza, se hanno figli - ha concluso la signora D'Amico - raccontino come sono andate veramente le cose. Solo così potranno convivere con la loro colpa. Voglio giustizia e verità per mia figlia, per mio nipote e per mio genero".

Un'altra inchiesta è stata aperta sulla vicenda, quella interna condotta dalla direzione sanitaria del Policlinico. E, secondo quanto riportato dall'Ansa in base ad un articolo di Repubblica/Palermo, dall'indagine emergerebbe che sarebbe stato proprio un clamoroso errore a provocare la morte di Valeria. I medici le avrebbero infatti somministrato 90 milligrammi, e non 9 - come invece prescritto dai protocolli - di una molecola chemioterapica, la Vinblastina, che avrebbe avuto effetti devastanti per la paziente.
L'infermiera che ha somministrato la dose di chemio, ben 15 fiale, in pratica 10 volte di più di quella necessaria, si sarebbe insospettita, rivolgendosi alla dottoressa che l'aveva prescritta, ma il medico che la mattina del 7 dicembre aveva visitato la paziente insieme a uno specializzando, le avrebbe detto di proseguire la cura. Secondo quanto accertato dai vertici aziendali, non si sarebbe trattato di un errore di calcolo, ma di un banale errore materiale: uno zero in più, forse digitato per sbaglio.
Il direttore sanitario Claudio Scaglione, pur confermando che "si è certamente trattato di un sovradosaggio", puntualizza che "l'errore nella somministrazione potrebbe essere una concausa, non la causa diretta della morte".
L'inchiesta della Procura dovrà adesso sciogliere i numerosi interrogativi che avvolgono la vicenda e accertare eventuali responsabilità. A cominciare dal medico che avrebbe prescritto la dose del farmaco rivelatasi poi dieci volte superiore a quanto previsto dai protocolli. Potrebbe essere stata una dottoressa ufficialmente in servizio in un altro reparto, che in quel momento però operava in oncologia. Proprio per questo, nelle carte, non comparirebbe il suo timbro, ma quello di un collega specializzando, che era presente con lei la mattina del 7 dicembre, giorno in cui la signora Lembo si è recata nel reparto per la prima seduta del quarto ciclo di chemio.
A presentare un esposto alla magistratura sono stati i familiari della donna dopo che i medici avevano attribuito la morte della paziente a generici problemi gastrointestinali.

Nei giorni scorsi l'assessore regionale per la Salute, Massimo Russo, ha chiesto al direttore generale del Policlinico, Mario La Rocca, una dettagliata relazione "per fare luce sulle cause del decesso e verificare eventuali responsabilità".
Anche il presidente della Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari, Leoluca Orlando, chiede di fare chiarezza mentre il presidente della Commissione d'inchiesta sull'efficacia e l'efficienza del Servizio Sanitario Nazionale, Ignazio Marino, ha annunciato l'avvio di un'istruttoria sulla vicenda.
"E' necessario e urgente capire se vi sia stato un errore umano, a chi sia attribuibile e se sia stato determinato dal mancato rispetto delle procedure. Per evitare che, in attesa di una verità giudiziaria, lo stesso episodio si verifichi nuovamente a danno di altri pazienti, convocheremo, nei prossimi giorni, i responsabili della struttura Policlinico di Palermo" ha dichiarato Leoluca Orlando, in merito alla morte di Valeria Lembo. "In base ai particolari emersi dall'indagine interna condotta dai vertici della struttura - ha aggiunto Orlando - riteniamo fondamentale che l'assessore alla Sanità della Regione Sicilia, Massimo Russo, invii alla commissione che presiedo un dettagliato rapporto sulle fasi del percorso terapeutico seguito, sull'individuazione di presunti errori verificatisi e sull'eventuale occultamento degli stessi. Contestualmente, chiediamo che la commissione venga informata su ogni provvedimento sanzionatorio e/o cautelare deliberato a carico dei responsabili e sull'adozione di ogni misura predisposta al fine di evitare il ripetersi di simili tragedie".

Il senatore del Pd Ignazio Marino, ha preannunciato che "il nucleo dei Nas afferente alla Commissione avvierà un'istruttoria per raccogliere ogni elemento di informazione utile a ricostruire l'accaduto". "Siamo di fronte - ha osservato Marino - ad un errore tragico ed inaccettabile. Che con tutta probabilità non si sarebbe verificato se l'ospedale avesse informatizzato la preparazione e la somministrazione dei farmaci. Si tratta di fasi cruciali nella cura del paziente che all'estero vengono gestite attraverso software ad hoc in grado di controllare puntualmente che il dosaggio del farmaco sia adeguato, che la sua somministrazione avvenga nell'orario prescritto e che non ci siano incompatibilità o interferenze con altri farmaci già assunti. Strumenti utilissimi a garantire sicurezza per il paziente, efficacia delle cure e anche risparmi. Sono infatti programmati per segnalare l'esistenza di un farmaco generico equivalente, meno costoso, ogni volta che questo sia disponibile. Purtroppo, le strutture ospedaliere che si sono dotate di questi software in Italia - denuncia il senatore Marino - si contano sulle dita di una mano, mentre si tratterebbe di un investimento veramente necessario. È l'ennesima dimostrazione che il nostro paese, dove tante risorse vengono sprecate per ricoveri inutili, ha ancora molto da fare in termini di razionalizzazione efficiente della spesa sanitaria".

Secondo il presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici (Fnomceo), Amedeo Bianco, la morte di Valeria Lembo "è stato un tragico errore. Se verrà accertato che sia stato compiuto da uno specializzando, si tratta di un errore di un singolo professionista. Gli specializzandi sono medici laureati, abilitati alla professione, e la legge stessa prevede che vengano inseriti nelle attività di reparto. In Italia ci sono dai 25 mila ai 28 mila specializzandi che compiono di fatto centinaia di migliaia di attività professionali. Sostenere che ci siano giovani medici allo sbaraglio è eccessivo". Sulla vicenda, a giudizio di Bianco, "è pertinente" l'osservazione del senatore Ignazio Marino che ha sottolineato come "sbagliarsi sarebbe stato impossibile se la prescrizione fosse stata affidata a un software. La procedura informatizzata - osserva il presidente - riduce di molto gli errori umani. Da qui a pensare che sia infallibile è idea fallace. Ma è certamente necessario investire in sicurezza. Purtroppo il nostro sistema soffre di carenza di risorse, e i costi si rischiano anche sulla sicurezza".

[Informazioni tratte da Repubblica/Palermo.it, ANSA, Lasiciliaweb.it, Corriere del Mezzogiorno, Adnkronos/Ign]